姓   名				性别		出生年月
所在学院、专业、团支部
自          我          鉴          定
二级 学院 团委 意见	盖章                            年    月    日
二级 学院 党总 支意 见	盖章                            年    月    日
校 团 委 意 见	盖章                            年    月    日